膀胱癌化学治疗之近况

膀胱癌化学治疗之近况

林口长庚医院 肿瘤科 廖宗琦医师

  膀胱癌为泌尿系统常见的肿瘤之一,仅次于摄护腺癌。其中浅在型佔75~80%,其余则为侵犯型,甚至疾病已发生转移者。最常见的病理组织型态为移形上皮细胞癌。发生于老年人居多。所谓化学治疗是指利用药物来杀死癌细胞的一种方法。化学治疗在膀胱癌的角色包括: 1、浅在型膀胱癌(第0期,第A期)的化学药物灌洗;2、转移型膀胱癌:第D2期)的缓解性化学治疗;3、侵犯型膀胱癌:第B、C、D1期)术前或术后的辅助性的化学治疗;4、侵犯型膀胱癌合併放射及化学治疗 :膀胱保留疗法)。

1、浅在型膀胱癌的化学药物灌洗
  膀胱内药物灌注为藉由一条导尿管将抗癌药物经尿道灌入膀胱内,停留一段时间,希望能杀死未完全切除的癌细胞以期能提高治疗率。适用对象为表浅性(未侵犯至肌肉层)的膀胱癌。表浅性膀胱癌有三、四成为多发性,单独由膀胱镜切除肿瘤是不够的,其再发率高达75%~80%。甚至有10%~15 %会进展成侵犯型。因此表浅性膀胱癌的标準治疗应包括:膀胱镜切除肿以及术后合併膀胱内药物灌注。膀胱内药物灌注的目的为:消灭存在的膀胱肿瘤、预防膀胱肿瘤再发,以及预防膀胱肿瘤进展成侵犯型。Doxorubicin、Epirubicin以及Mitomycin是常用的灌注化学药物。文献上提议在刚做完膀胱镜肿瘤切除不久,即开始灌注化学药物效果最佳。对期数高、病理组织的分化不佳或原位癌预后较差者,则能转换成BCG(卡介苗)灌洗最佳。BCG是属于免疫药物,被证实最有效。它对预防膀胱肿瘤再发或侵犯均有帮助,但局部之副作用较大,一些人无法容忍。也有一些病人在二次化学药物灌注后,继续施予连续6週化学药物灌洗,之后再连续10个月4週1次的化学药物灌洗。膀胱内化学药物灌注的缺点为疗效时间短暂、减少再发率仅10~15%、以及对预防膀胱肿瘤进展成侵犯型无帮助。灌注的副作用最常见的为膀胱刺激症状。追蹤第一年内须每3个月在泌尿科做膀胱镜检及小便癌细胞检查,第二年及第三年为每半年一次。表浅性膀胱癌的预后与期数及组织的分化有关。表浅性膀胱肿瘤治疗后若复发,则终止灌药再行膀胱镜切除肿瘤。如仍然为表浅性膀胱肿瘤,于肿瘤切除后,可继续膀胱内化学药物灌注。如仍然为表浅性膀胱肿瘤,但期数增高或病理分化程度变差,其预后较差。如转变为侵犯至肌肉层的膀胱肿瘤,膀胱内化学药物灌注就无效。最近文献有报导新化学药物Gemcitabine(健择)亦可行膀胱内灌注,有发展的潜力。膀胱内灌注化学药物加高温治疗(hyperthemia)亦被证实可增加疗效。

2.转移型膀胱癌的缓解性化学治疗
  过去泌尿道癌最出名的合併化学疗法为MVAC(Methotrexate、Vinblastin、Doxorubicin、Cisplatin),效果虽佳(临床反应率为39~65 %),但毒性大(骨髓抑制、肾毒性及易细菌感染),现在已较少用。新药以Gemcitabine(健择)及Paclitaxel(太平洋紫杉醇)最有效。Gemcitabine健保已可给付于晚期膀胱癌病患:若单独使用,可使二成七的患者有临床反应率(肿瘤缩少大于50%),若与铂化合物合併使用,则平均可以存活十二到十四个月。Paclitaxel(太平洋紫杉醇)健保尚未给付。GP(Gemcitabine,Cisplatin)及TP(Paclitaxel,Cisplatin)效果佳(临床反应率分别为57~66%及62~72%%),毒性小。新药与旧药的比较为新药毒性小、不必从肾脏排泄、临床完全反应率较旧药高。林口长庚医院用 FLP(5~Fluorouracil,Leucovorin,Cisplatin)来治疗泌尿道癌,效果亦佳(内部资料:临床反应率为50%,存活率为8个月),毒性小,生活品质好。化学治疗在非移形上皮细胞癌、内脏转移者及体能不好者,疗效较不好。

3、侵犯型膀胱癌术前或术后的辅助性化学治疗
  辅助性的化学治疗可用在手术前或手术后,也可以合併放射线治疗。根除性膀胱切除(radical cystectomy)后做化学治疗的选择对象为高癌症再发或转移者,包括肿瘤已扩及膀胱外或已侵犯至邻近组织者、骨盆腔已有淋巴腺转移者、或病理上有淋巴性或血管性侵犯者。林口长庚医院用化学治疗FLP 每3~4週一次共6次合併放射线治疗5000雷德来治疗这些高危险群病患。
术前化学治疗的优点为可使肿瘤缩小,使原先难以作膀胱切除者再可行切除。缺点为化学治疗毒性大,对存活率并无帮助。患者先经膀胱镜切除肿瘤再行化学治疗者,比未经由膀胱镜切除肿瘤就行化学治疗者,临床完全反应率较高。

4、侵犯型膀胱癌合併放射及化学治疗(膀胱保留疗法)
  对于不适合开刀、不想开刀或不能开刀的侵犯型膀胱癌可考虑此法。基本上先经膀胱镜将肿瘤切除,再合併放射及化学治疗将膀胱保留。若是癌病还持续存在可再进行根除性膀胱切除。理想条件包括:肿瘤较小者、膀胱镜可完全切除肿瘤者、无肾水肿者、以及合併放射及化学治疗可达完全反应者。化学治疗用FP(5~Fluorouracil,Cisplatin)合併放射线治疗为最近常用的疗法。病人在治疗后,约有六、七成的病人可将膀胱保留。三年的存活率可达六至八成。临床完全反应者多数亦可达到病理完全反应。该疗法毒性亦小,如放射性肠炎或膀胱容积变小等,大部分可容忍。针对侵犯型膀胱癌,林口长庚医院用化学治疗 FLP :5~Fluorouracil, Leucovorin, Cisplatin)每3-4星期为一期共6期合併放射线治疗6000-6400雷德来将膀胱保留。病人虽大部份为老人家,但副作用少。三年的存活率达69%,三年无肿瘤再发的存活率达65%。

5、结论
  治疗膀胱癌须要科际间的合作。化学治疗在膀胱癌无论浅在型、侵犯型及转移型的膀胱癌皆有其重要的角色。浅在型膀胱癌用化学药物灌洗对预防肿瘤的再发有所帮助。侵犯型膀胱癌可选择高危险群病患,在根除性膀胱切除后做辅助性的化学治疗。对特定病人可藉合併放射及化学治疗将膀胱保留。转移型的膀胱癌虽新的化学治疗药物如Gemcitabine及Paclitaxel疗效佳且毒性少,但仍需期待有更好的药物或治疗方法出现来增加疗效。

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